logo huisartsenpraktijk poortugaaldorp












Inschrijving als patiënt kan alleen na aanmelden bij de assistente.

Om alle noodzakelijke persoonsgegevens van U te ontvangen, hebben we een inschrijfformulier gemaakt.
Wilt u dit volledig invullen en daarna bij de assistente afgeven?
Ze zal ook vragen naar een kopie van identiteitsbewijs en verzekeringspas.
Per persoon moet een formulier worden ingevuld.
Wilt u de vorige huisarts vragen u uit te schrijven en uw medische gegevens naar ons op te sturen?
Huisartsenpraktijk Poortugaal Dorp wisselt, nadat u hiervoor gericht toestemming heeft gegeven, via het Landelijk Schakelpunt (LSP) relevante medische gegevens veilig en betrouwbaar uit met de huisartsenpost Rotterdam-zuid. Hierover gaat de laatste vraag in het formulier.

Achternaam
Meisjesnaam
Voorletter(s)
Roepnaam
geboortedatum
GeslachtMan Vrouw
Burgerlijke staat
Adres-straatnaam
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer(s)
E-mailadres
Burgerservicenr
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Apotheek
ident. doc.
Nummer ID-doc.
Vorige huisarts
Inschrijven per
LSP gegevens
uitwisseling
Ja Nee
Handtekening


U kunt ook hier het lege formulier uitprinten en met balpen invullen.