logo huisartsenpraktijk poortugaaldorp












Kikkerstraat 2, 3171 GH Poortugaal
telefoon 010-5017633


Inschrijving als patiënt kan alleen na aanmelden bij de assistente.

Om alle noodzakelijke persoonsgegevens van U te ontvangen,
hebben we een inschrijfformulier gemaakt.
Wilt u dit volledig invullen en daarna bij de assistente afgeven?
Ze zal ook vragen naar een kopie van identiteitsbewijs en verzekeringspas.
Per persoon moet een formulier worden ingevuld.
Wilt u de vorige huisarts vragen u uit te schrijven
en uw medische gegevens naar ons op te sturen?

Achternaam
Voornamen
geboortedatum
BSN-nummer
GeslachtMan Vrouw
Burgerlijke staat
Verzekering
Verzekeringsnummer
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Apotheek
Beroep
Inschrijfdatum
Vorige huisarts